La myasthénie qu'est ce que c'est ?

La myasthénie aussi appelée myasthénie acquise dans la mesure où les symptômes ne sont pas présents à la naissance. On parle aussi de myasthénie grave pour désigner cette pathologie.

Sommaire

La myasthénie, qu'est-ce que c'est ?

Définition

Les causes

Complications

Traitements

Maladies associées à la myasthénie

La myasthénie, qu'est-ce que c'est ?

La myasthénie s’accompagne fréquemment d’anomalies du thymus, organe situé dans le thorax derrière le sternum et qui joue un rôle essentiel dans le développement de l’immunité. La fonction du thymus est d’ « éduquer » des cellules du système immunitaire (lymphocytes T), afin qu'elles puissent identifier des protéines caractéristiques d’agents infectieux tout en ayant la capacité de faire la distinction entre les composants de l'organisme (le « soi ») et ceux venant de l'environnement (le « non-soi »).

Hypocondrie : d'où viennent les maladies imaginaires ?

Chez certains adultes atteints de myasthénie, le thymus est anormalement grand. On parle alors d’hyperplasie du thymus. Chez d’autres, souvent plus âgés, survient une tumeur du thymus, ce que l'on appelle un thymome. Ces patients ont généralement plus de 40 ans (âge moyen de découverte autour de 50 ans), mais des cas plus précoces peuvent s’observer.

Ces anomalies du thymus ne se présentent pas de manière évidente et ne sont identifiées que lorsqu'elles sont détectées par le biais d'examens diagnostiques spécifiques.

Quels sont les symptômes de la myasthénie ?

Il s'agit d'une maladie qui se manifeste par une fatigabilité et une faiblesse musculaire fluctuante, d’intensité et de durée variables, pouvant toucher n’importe quel muscle volontaire. Cette fatigue musculaire, qui peut toucher plusieurs muscles ou l’ensemble du corps, est la caractéristique principale de cette maladie. Selon les cas, celle-ci peut varier dans le temps et d’un malade à l’autre. Cette fatigue musculaire est aggravée par l’effort et diminue quand les muscles sont au repos. Elle est généralement peu importante le matin et augmente dans la journée. Il est fréquent, chez les femmes, que les symptômes se détériorent pendant la période menstruelle.

Est-ce grave ?

La gravité de cette maladie tient au fait que les muscles assurant la respiratoire peuvent être touchés, ce qui peut rendre la respiration difficile et nécessiter d’avoir recours à une assistance respiratoire.

Le danger principal associé à la myasthénie réside dans la possibilité de crises d'insuffisance respiratoire qui surgissent subitement, exigeant une intervention médicale immédiate. Ces crises sont imprévisibles et demeurent une menace constante pour certains individus atteints de la maladie.

Définition de la myasthénie

La myasthénie est une maladie neuromusculaire.

L’atteinte des muscles oculaires est particulièrement fréquente. Dans 50 à 60 % des cas, la myasthénie débute par une atteinte des muscles des yeux (muscles oculaires). En cas d'atteinte des muscles responsables du mouvement des yeux, appelés muscles oculomoteurs, les patients présentent une diplopie, c'est-à-dire une vision double.

Les muscles responsables de la maintien de la paupière en position ouverte peuvent également être affectés, ce qui entraîne une chute de la paupière, ce que l’on appelle un ptosis. Celui-ci peut toucher un seul côté ou être bilatéral. Ce ptosis a tendance à s'aggraver en fin de journée.

Dans près de la moitié des cas, les premiers symptômes se limitent initialement aux yeux (atteinte oculomotrice). Cependant, dans la majorité des cas, d'autres groupes musculaires sont touchés après une année d’évolution, et la maladie se manifeste par une atteinte oculomotrice avec généralisation secondaire. Dans seulement 10 à 15 % des cas, l’atteinte oculomotrice restera localisée aux muscles oculaires après deux ans.

Dans 20 % des cas, l'atteinte oculomotrice est absente, seuls les membres sont affectés.

Pour 85 % des patients, le stade de gravité maximum de la maladie est atteint dans un délai inférieur à 3 ans.

À l'inverse, la maladie reste légère chez 25 % des patients.

Chez certains patients, les muscles responsables des expressions faciales, tels que le sourire, ainsi que ceux liés à la mastication, à la parole et à la déglutition, peuvent être atteints, parfois avant que les muscles oculaires ne le soient. La paralysie des muscles du pharynx et du larynx provoque des perturbations dans la phonation, ce qui se traduit par une voix nasonnée. Au fil d'une conversation, la voix peut s'affaiblir jusqu'à devenir inintelligible.

Les muscles du cou sont souvent touchés, entraînant une faiblesse au niveau du maintien de la tête, ce qui peut donner lieu à une "tête tombante", éventuellement associée à des douleurs.

Les premiers signes de la myasthénie peuvent demeurer isolés et stables pendant un certain temps, mais des périodes d'aggravation de la maladie peuvent se manifester. Cependant, son évolution est imprévisible : elle peut progresser rapidement au cours des premières années, conduisant à une faiblesse généralisée en l'espace de trois ans. Par la suite, la maladie peut être entrecoupée de périodes de rémission, qui varient en durée, parfois s'étendant sur plusieurs années.

La plupart du temps, avec un traitement approprié, une amélioration, voire une disparition des symptômes, permettant une vie quasi normale, peut être observée.

Quels sont les causes de la myasthénie ?

La myasthénie est une maladie auto-immune. L’organisme de la personne atteinte produit des anticorps qui s’opposent à la transmission du message nerveux entre les nerfs et les muscles, ce qui entrave la fonction musculaire.

Dans la myasthénie, des anticorps produits par le système immunitaire attaquent des récepteurs situés à la jonction entre le nerf et le muscle, c’est-à-dire à l’endroit où passe le message nerveux. Cette zone est appelée jonction neuromusculaire.

Parvenu à cette jonction, le message doit traverser l’espace entre le nerf et le muscle, afin que ce dernier se contracte. À l’extrémité du nerf, l’impulsion électrique déclenche la libération de petites vésicules remplies d’acétylcholine, une molécule agissant comme un messager entre le nerf et le muscle. L'acétylcholine qui se trouve libérée se lie ensuite à la surface du muscle sur des récepteurs spécifiques, appelés les récepteurs de l'acétylcholine. C'est cette liaison de l'acétylcholine à son récepteur qui initie normalement la contraction musculaire. Lorsqu'une personne souffre de myasthénie, des anticorps attaquent et détruisent les récepteurs de l'acétylcholine, perturbant ainsi la transmission adéquate du message nerveux au muscle.

On ignore la raison pour laquelle l’organisme d’une personne atteinte de myasthénie développe ces anticorps dirigés contre la jonction neuro-musculaire. La myasthénie se manifeste par une atteinte de la fonction des muscles « volontaires » (ceux que l’on contracte consciemment). Ceci explique que les muscles « involontaires », notamment ceux du coeur, de l’intestin, des vaisseaux sanguins ou du système urinaire, ne soient pas atteints.

La plupart des individus atteints de myasthénie (environ 85 %) produisent des auto-anticorps ciblant le récepteur de l'acétylcholine, communément désigné par l'abréviation anticorps RACh.

Ces auto-anticorps, lorsqu'ils se lient aux récepteurs, ont la capacité d'accélérer leur dégradation. Ils peuvent aussi simplement bloquer leur fonctionnement ou conduire à leur disparition à la surface du muscle. Par conséquent, le nombre de récepteurs fonctionnels de l'acétylcholine diminue. Puisqu’il y a moins de sites récepteurs disponibles, les muscles reçoivent moins de signaux nerveux, ce qui entraîne une diminution de la contraction musculaire.

D'autres individus présentent des auto-anticorps dirigés contre la protéine tyrosine-kinase spécifique du muscle, qui joue un rôle crucial dans la formation et la stabilité de la jonction neuromusculaire, en particulier dans le processus de regroupement des récepteurs de l'acétylcholine lors de la formation de cette jonction. Environ 40 % des patients sans anticorps anti-RACh ont des anticorps anti-tyrosine-kinase. Il s’agit le plus souvent de femmes jeunes. Ces anticorps sont souvent désignés anti-MuSK.

De plus, certaines personnes atteintes de myasthénie ne produisent ni d'auto-anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine, ni d'auto-anticorps anti-tyriosine-kinase, mais des auto-anticorps dirigés contre une protéine baptisée LRP4. Environ 20 % des patients sans anticorps anti-RACh ou MuSK ont des anticorps anti-LRP4. Enfin, certaines personnes atteintes de myasthénie ne présentent pas d'anticorps anti-récepteur de l’acétylcholine, anti-tyrosine-kinase ou anti-LRP4 : c'est ce que l’on appelle une « myasthénie séronégative ».

D’autres types d’auto-anticorps ont été identifiés chez chez des individus souffrant de myasthénie, mais ne semblent pas spécifiques de cette affection.

La myasthénie est donc une maladie liée à une atteinte auto-immune ciblant la jonction neuromusculaire, ce qui se traduit par un affaiblissement des muscles sous contrôle volontaire du fait d’un défaut de transmission de l'influx nerveux. Cette maladie évolue avec des périodes d'aggravation, les plus graves étant qualifiées de crises myasthéniques, pouvant entraîner une paralysie des muscles respiratoires.

Qui est le plus touché ?

Maladie rare, la myasthénie auto-immune touche entre 10 et 20 personnes sur 100 000. En France, on estime qu'environ 3 000 personnes sont atteintes.

Elle peut affecter toutes les populations, mais a tendance à toucher plus fréquemment les femmes que les hommes, en moyenne trois femmes pour deux hommes.

La maladie peut débuter à n’importe quel âge. Elle apparait plus souvent chez les femmes et entre 20 et 40 ans. Après, la répartition hommes/femmes tend à s'inverser.

La myasthénie n’est pas rare après 60 ans. Selon des études épidémiologiques récentes, on observe une augmentation de son incidence. Il est même possible que la maladie se déclare à un âge très avancé, au-delà de 80 ans.

La grossesse est une cause de déséquilibre de la myasthénie, les périodes les plus critiques étant le premier trimestre, l’accouchement et surtout le post-partum.

Diagnostic de la myasthénie

Le diagnostic de myasthénie repose sur une série de signes cliniques recueillis à l’interrogatoire et à l’examen du malade, ainsi que les résultats d’examens.

Concernant les arguments cliniques, le médecin peut examiner la force musculaire du patient en lui demandant d'accomplir des gestes élémentaires :

Effectuer des mouvements répétitifs des yeux ;

Maintenir les bras à l'horizontale ;

Avaler ;

Mastiquer ;

Marcher ;

Soulever la tête ;

Sourire ;

Hausser les épaules.

Le signe clé évoquant une myasthénie est une faiblesse musculaire qui s'améliore avec le repos. Le diagnostic est en général évoqué devant la variabilité du déficit moteur et l’étendue de l’atteinte musculaire. Outre le déficit moteur, un élément essentiel en faveur du diagnostic de myasthénie est l’absence d’autre signe neurologique. En particulier, il n’y a aucun trouble de la sensibilité et les réflexes ostéotendineux sont normaux.

Tests pharmacologiques

Ces tests impliquent l'administration d'un médicament qui prolonge l'action de l'acétylcholine. L'effet de ce type de médicament (anticholestérasique d’action rapide) se traduit par une régression nette et objective des signes cliniques, telle qu’une amélioration de la force musculaire, observée dans les minutes qui suivent l’injection. Elle se manifeste par une réduction de symptômes tels que la vision double ou la ptose des paupières. Les deux médicaments les plus couramment utilisés à cette fin sont l’édrophonium et la néostigmine.

Test avec l’édrophonium

L'édrophonium bloque une enzyme qui dégrade l'acétylcholine. L'injection d’édrophonium peut entraîner une amélioration soudaine, quoique temporaire, de la force musculaire. C'est une indication de la présence d’une myasthénie.

Test à la néostigmine

Injection d’une ampoule de 0.5 mg de néostigmine (Prostigmine) par voie sous cutanée ou intra-musculaire ou en intraveineuse lente. Effet appréciable (sur le ptosis, la voix nasonnée, la faiblesse des membres) à partir d’un quart d’heure, persistant pendant 2 heures, ce qui rend l’appréciation de son effet plus facile.

Test du glaçon

La faiblesse due à la myasthénie diminue lorsque la température est plus fraîche, ce qui explique que les patients présentant une chute de la paupière (ptosis) puissent être testés à l'aide du test du glaçon. Pour ce test, un sac de glace est appliqué sur les yeux fermés du patient pendant deux minutes. Le test est positif quand on observe une résolution totale ou partielle de la ptose.

Analyses de sang

Les analyses de sang permettent de rechercher des anticorps anormaux anti-récepteurs à l’acétylcholine et, si négatif, d’autres anticorps, comme les anti-MuSK ou anti-LRP4. Même si ces examens sont négatifs, le diagnostic de myasthénie ne peut être exclu.

Électromyogramme

L’électromyogramme (EMG) est un examen qui peut permettre de confirmer le diagnostic chez de nombreux malades. Il évalue l’atteinte des muscles. De petites électrodes enregistrent les courants électriques associées à l’activité musculaire. Cet examen peut mettre en évidence un dysfonctionnement de la jonction neuromusculaire.

Scanner thoracique

Le scanner thoracique sans injection explore la région du thymus à la recherche d’un thymus anormalement gros ou d’une tumeur, bénigne ou maligne, de cet organe.

En cas de thymome, un traitement chirurgical (thymectomie : ablation du